Анамнез – що це таке в медицині, для чого він потрібен, і як його збирають
ЗМІСТ СТАТТІ:
- Анамнез – що це таке в медицині?
- необтяжених анамнез
- обтяжений анамнез
- анамнез життя
- сімейний анамнез
- анамнез хвороби
- гінекологічний анамнез
- акушерський анамнез
- алергологічний анамнез
- психологічний анамнез
- Як збирають анамнез?
- дані анамнезу
- Історія хвороби – приклад
До проведення діагностичних заходів лікарі намагаються отримати максимум інформації від самого пацієнта. Це допомагає не тільки припустити можливий діагноз, його і встановити масштаб майбутніх обстежень. Сукупність отриманих даних позначають терміном «анамнез». Що це таке, для чого він потрібен – багатьом пацієнтам невідомо.
Анамнез – що це таке в медицині?
Щоб зрозуміти, що означає слово «анамнез» в медицині, можна звернутися до словника медичної термінології. Цим визначенням прийнято позначати сукупності всіх відомостей про пацієнта, його захворюваннях, які отримані шляхом опитування самого хворого і його родичів, близьких. Отримана в результаті інформація використовується для встановлення причини захворювання, постановки діагнозу і з метою подальшого вибору методу лікування і профілактики.
Метод опитування пацієнтів цілеспрямовано розробляли і впроваджували в клінічну практику такі відомі діячі медицини: Захар’їн, Мудров, Остроумов. Навіть в сучасній медицині анамнез продовжує займати провідне становище в процесі отримання інформації про хворобу та стану здоров’я пацієнта. Йому присвоюють першорядне значення в процесі діагностики захворювань психіки і цілого ряду соматичних хвороб.
необтяжених анамнез
Розібравшись з терміном анамнез, що це таке, необхідно виділити його основні форми. При зборі інформації про пацієнта, подальшої постановці діагнозу лікарі звертають увагу на особливості анамнезу. Про такого різновиду, як необтяжених анамнез, медики кажуть, якщо у пацієнта відсутні шкідливі звички.
Хронічні запальні та інфекційні процеси в організмі, водно-сольовий баланс у пацієнта в нормі. Іншими словами, необтяжених анамнез – це повна відсутність передумов для розвитку передбачуваної патології. У клінічній практиці таке трапляється не часто, так як захворювання практично завжди є наслідком порушення або збою в організмі людини.
обтяжений анамнез
Термін «обтяжений анамнез» медики використовують, коли історія хворого містить інформацію про наявність інших патологій, що впливають на результат основного захворювання. Нерідко використовують термін «обтяжений акушерський анамнез» – він застосуємо до ситуації, коли є серйозна загроза для процесу внутрішньоутробного розвитку плода і нормального розродження. В акушерській практиці даний анамнез використовується, виходячи з наявності супутніх проблем, які мали місце в процесі попередніх гестацій:
анамнез життя
Анамнез даного типу – це практично вся історія життя хворого. Анамнез життя включає в себе відомості про фізичний, психічний і соціальний розвиток обстежуваного. Обсяг отриманих відомостей варіюється і залежить безпосередньо від умов, в яких надають медичну допомогу. У разі невідкладних станів медики з’ясовують тільки основні моменти, які необхідні для постановки діагнозу і лікування. Чим більше подробиць містить анамнез життя, тим краще лікар може зрозуміти пацієнта, його індивідуальні особливості.
Володіючи цією інформацією, лікарі здатні точно виставити діагноз, зробити прогноз щодо виявленого захворювання, дати індивідуальні рекомендації щодо профілактики ускладнень. Серед основної інформації, одержуваної в ході збору анамнезу життя:
- особливості психічного та фізичного розвитку;
- побутові умови і особливості сімейного життя;
- шкідливі звички;
- перенесені захворювання;
- спадковість;
- алергологічний анамнез.
сімейний анамнез
Сімейний або генеалогічний анамнез – інформація про пацієнта, що стосується складу його сім’ї, обстановки в ній, захворювань окремих її членів. Сімейний анамнез містить відомості про вік батьків пацієнта, особливості їх професії, матеріальний стан сім’ї. Детально збирається інформація про кожного представника сім’ї:
- коли і якими дитячими захворюваннями він хворів;
- скільки дітей в родині;
- особливості розвитку кожної дитини.
Такий анамнез може містити і інформацію про відвідування дошкільних установ, школи, особливості режиму дня, успішності і додаткових навантаженнях. Повна картина допомагає виявити всі фактори, що привертають до розвитку тієї чи іншої патології. Окрему увагу приділяють виявленню спадкових захворювань.
анамнез хвороби
Коли лікарями складається історія хвороби, анамнез завжди є одним з перших її складових частин. Фахівці збирають відомості про виникнення і перебіг хвороби. Встановлено випадки, коли патологія після появи першої симптоматики ніяк себе не проявляє, але потім розвивається ускладнення, яке фахівці помилково приймають за початок захворювання. Окремо встановлюють:
- послідовність виникнення скарг;
- особливості початку захворювання.
Отримана інформація дає підставу підозрювати, злоякісний чи процес спостерігається, гостре захворювання або хронічний патологічний процес. З огляду на такий варіант, лікарі спочатку намагаються встановити причинні фактори і обставини, що сприяють розвитку хвороби. Потім звертають увагу на причину, яка послужила підставою для звернення до медиків. В анамнезі хвороби детально вказується:
- послідовність перебігу хвороби;
- зміна суб’єктивних і об’єктивних відомостей захворювання;
- наявність періодів ремісії і їх тривалість.
гінекологічний анамнез
Дівчатам, вперше звертаються до гінеколога, незнайомий термін анамнез: що це таке в гінекології, для чого використовується – їм невідомо. Даного типу інформація виходить безпосередньо від самої пацієнтки. Задаються лікарем питання стосуються дітородної функції жінки. Спеціаліст встановлює характер менструацій, їх періодичність, обсяг виділень. Також він звертає увагу на наявність абортів або викиднів в минулому. Гінекологічний анамнез містить інформацію про перенесених гінекологічних захворюваннях, часу настання менопаузи і клімаксу.
акушерський анамнез
Акушерський медичний анамнез – складова частина анамнезу життя, яка містить інформацію, що стосується генеративної функції жіночого організму. Лікарі встановлюють кількість вагітностей, особливості їх перебігу та процесу розродження, характер виниклих ускладнень. Звертають увагу на:
- режим вагітної жінки;
- кількість пологів в минулому;
- від чого і на які терміни проводилося лікування.
- закінчилася вагітність в строк;
- був чи дитина не доношена або народився пізніше визначеного терміну;
- яку допомогу при пологах використовувалося.
алергологічний анамнез
Даний вид анамнезу включає відомості про виявлені алергічних захворюваннях у пацієнта і його родичів. Алергічні реакції можуть розвиватися при впливі на організм широкого спектра алергенів. Так, фармакологічний і алергологічний анамнез містить інформацію про наявність у пацієнта непереносимості окремих груп ліків. По можливості встановлюють тип алергену. При складанні анамнезу уточнюють спостерігалися прояви алергії:
- набряк Квінке;
- кропив’янка;
- анафілактичний шок;
- набряк слизових оболонок носа.
психологічний анамнез
Психологічний анамнез містить повну інформацію щодо особливостей психічного розвитку пацієнта, його спадковості. Фахівці звертають увагу на:
- склад особистості;
- особливості професійної діяльності;
- коло інтересів пацієнта.
Окрему увагу приділяють сімейним взаєминам – нерозуміння, відсутність постійного контакту з близькими може привести до розвитку серйозних патологій психіки. Варто зазначити, що психологічний анамнез може бути суб’єктивним і об’єктивним.
Велика увага лікарі приділяють другого типу анамнезу. Пов’язано це з особливостями розвитку патології: пацієнт через свого захворювання не може нормально інтерпретувати події з ним в минулому. В ході опитування лікарі повинні ретельно досліджувати спадкову обтяженість:
- стан матері в період вагітності;
- особливості процесу пологів;
- раннє розродження;
- фізичні і психічні травми.
Як збирають анамнез?
Молоді фахівці, які знають практично все про анамнез: що це таке, для чого потрібен, не завжди вміють правильно збирати його. Збір анамнезу проводиться з урахуванням правил деонтології. Під час даної процедури лікар повинен постаратися досягти взаєморозуміння в спілкуванні з пацієнтом.
Діалог повинен будуватися на довірі – так фахівця вдасться зібрати більше цінної інформації, якою пацієнти не завжди готові ділитися. Фахівці повинні гарантувати дотримання лікарської таємниці, тому збір анамнезу проводиться за відсутності інших пацієнтів. Спершу лікар вислуховує хворого, фіксуючи все, що повідомляє, а після цього починає ставити питання.
дані анамнезу
Перед тим як зібрати анамнез, лікарі проводять ретельний огляд пацієнта. Це дозволяє припустити тип можливої патології, який обумовлює характер і кількість питань, адресованих хворому. Перелік уточнюваних параметрів може змінюватися. Однак існує ряд питань, які фахівець задає всім пацієнтам. Отримана інформація вноситься в історію хвороби.
Історія хвороби – приклад
Правильно зібраний анамнез (що це таке, ми вже з’ясували) допомагає виставити попередній діагноз. Анамнез хворого вноситься в його історію хвороби.
У лікарському документі вказують такі дані:
- ПІБ пацієнта, дата народження.
- Його домашня адреса.
- Назва організації та місце роботи.
- Ким направлений і передбачуваний діагноз.
- Анамнез хвороби: скарги на момент звернення, час початку захворювання, які спостерігаються симптоми, проведене лікування і його ефективність.
- Анамнез життя: наявність хронічних захворювань і запальних процесів, операцій, умови роботи.
- Епідеміологічний анамнез: перенесені інфекції, із зазначенням віку, проведені щеплення (тип вакцини, дата введення).
- Генетичний анамнез: інформація про наявні генетичних патологіях у членів сім’ї та рідних.
- Функціональний анамнез: збір інформації про роботу внутрішніх органів, спираючись на характерні симптоми (кашель, нежить, серцебиття, занепокоєння, болі в області серця, в животі, характер мочеиспусканий, калу).